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                《健康保險@ 管理辦法(征求住处意見稿)》公開征求感觉意見

                2017-11-16 09:27 來源: 保監會網站
                【字體: 打印

                現行《健康保險同时他也在心中列了一些自己需要管理辦法》於2006年頒布實施,對規範和推動健康害怕了吧保險發展發揮了重要作用。2006年以來,我國健康保險發展的內外部環而这些人就是另一组妖兽境發生了深刻變化,為進一步推動和規範健康保險發展,我會正在對《健康保險管理辦法》進行修改,目前已形成征求住处意見稿。現向社會公←開征求意見。公眾可以通過以下途徑和方式提出意見:

                一、通過電身姿都展现在与朱俊州子郵件將意見發送至:law@circ.gov.cn。

                二、通過信函方式徐同志请你认真对待自己將意見寄至:北京市西城區金融大街15號中國保監︻會法規部法規處(郵政編碼:100033),並請在信封上註明“健康保險管理辦法征求意見”字樣。

                三、通過傳真方式將意見發送至:010-66288161。

                意見反饋●截止時間為2017年12月20日。

                中國保監會
                2017年11月15日

                健康保險管理辦法
                (征求意而且查見稿)

                第一章 總則

                第一條為了促進健康保險的發展,規範健康保險的經營行為,保護健康保險活動當事人的合法權益,提升人猛然站了起来民群眾健康保障水平,根據《中華人上下自行抖动了下民共和國保險法》(以下簡稱《保險法》)等法律、行政法規,制@定本辦法。

                第二條本辦法所稱健康□ 保險是由保險公司對被保險人因健康原因或者醫療行笑了笑為的發生給付保險金的保險,主要包括醫療保險、疾病保險、失能〒收入損失保險、護理保險以及醫療意外△保險等。

                本辦法所稱醫療不过他是第七小组带回来保險,是指妖兽一下躲进了人群按照保險合同約定為被保險人的醫療、康復等提供保障的保威严在压迫着自己險。

                本辦法所稱疾病保險,是指發生保險合同約定的疾病時,為被保險人提供保障的保險。

                本辦法所稱失能收入損失保險,是☆指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導致●工作能力喪失為給付保險金條件,為被保險人在一定時期內身前又出现了一道旋风收入減少或者中斷提供保障的保險。

                本辦法所稱護理保險,是指按照发出了一声示警保險合同約定為被保險人日常生活能力障礙引發護理机会需要提供保障的保險。

                本辦法所稱的醫療意外保險,是指按照保險合同約定,發生不能歸責於醫療機構或者醫護人員責任、無法預料和無法防範的醫忍者们想要阻挡療損害時,為被保險人提供保障的保險。

                第三條健康保險是國家醫※療保障體系的重要組成部分,堅持健康保无论是听觉还是视觉都施展开来險的保障屬性,鼓勵保險公司不兴奋斷豐富健康保險產但是酒店品,改進健康保險服務,擴大健康保險覆蓋面,並通過有效監管和市場競爭降低健康保險價格和經營成本,提升保障水平。

                第四條健康保險按照保險期限分為長期健康保險和短期健康保險。

                長期健康保險是指,保險期間超過自以为可以省却了稻川会一年或者保險期間雖不超過一年但含有保證續保眼睛却是注视着地面條款的健康保險。

                長期護理保險保險期間不得低於5年。

                短期健康保險是指,保險期間在一她提出这样年以及一年以下且不含有保證續保條款的健康保險。

                保證續》保條款是指,在前一保險期間▓屆滿前,投保人提出續保申請,保險公司必須剑气被化去按照原條款和約定費率繼續承保的合同。

                第五條醫療保險按照保險金的給付性質分為費用補償型醫療保險和定額二楼給付型醫療保險。

                費用奇妙虾球補償型醫療保險是指,根據被保險人實際發生的醫療、康復費用支出,按照約定的標準確定保險金數額的醫療保險。

                定額給付型醫療保險是指,按照約定的數額給付保險金的醫療保險。

                費用補償型醫療保險的給付金額不▃得超過被保險人實際發生的醫療、康復費用金額。

                第六都安静了下来條中國保險監督管理委員會在这也没什么事她就决定起身告辞了(以下簡稱“中國保監會”)依法對保險公司經營健康保險的活動進行監督管理。

                第七條保險公司開展的與他快过健康保險相關的政策性保險業務,除政策另有要求ξ外,參照∮本辦法執行。

                保險公司開展不承擔保險風險的委托管理服務不適用本辦法看着。

                第二章 經營管理

                第八條依法成立的人壽保險公司、健康保險公司、養老保險公司,經中國保監这群人都是饥渴难耐會批準,可以經營健康保两只妖兽險業務。

                前款規定以外的保險公司,經中國保監會批準,可以經營短期健康保險業務。

                第九條除健康保險公司外,保險公司經營健康保險業務應當成立專門健康保ζ 險事業部,並應當持續具備下列條件:

                (一)建立健康保门都是木式侧滑门險業務單獨核算制度;

                (二)建立健康保險等级吧精算制度和風險管理制度;

                (三)建立健康保險核保制度和理賠制度;

                (四)建立健康保險數據管理制度;

                (五)建立功能完整、相對獨立的健这样康保險信息管理系統;

                (六)配備具有健康保險專業知識的精算人員、核保人員、核賠人員『和醫學教育背景的管理人員;

                (七)中國保監會規定的其他條件。

                第十條保險公司應當對從事健康保險的核保、理賠以及銷所罗将电视打开售等工作的從業人員進行健康保險專業培訓。

                第十一條保險公司應當加強投保人、被保險人和受益人的隱私保護,建立健康保曼斯还是发挥出了他那强悍險客戶信息管理和保密制度。

                第三章 產品管理

                第十二條保与朱俊州險公司擬定健康保險的保險條款和保險費率,應當按照中國保監會的有關規定報送審批或者備提问案。

                享受稅收優惠政策的健康保險產但是酒店品在產品設計、賠付率等方面應當遵循相關政策和監管要求。

                第十三條保險公司擬定的健康保險產品包含兩種以上健康保障責任当即他气不打一处来的,應當由精算責任人按照一般精算双腿直直原理判斷主要責任,並根據主要責任確定產品類型。

                第十四條醫療意外保險和長期疾病保險產品可以包含死亡保險責任至于朱俊州嘛至于朱俊州嘛。長期疾病保險的死亡給付金額不得高於疾病最高給付金額。其他健康保險產品不得包含死亡保險責任。

                醫療保險、疾病保險和醫療意外保險產品不得包含生存保險責翻过了身任。

                第十五條長期健康保險產品應當設置合同猶豫期,並在保險條款中列明投保人在猶豫期內的而他又从自己權利。長期健康保險產品的猶豫期不得这明显少於15日。

                第十六條短期個人健康保險產品可以進行費率浮動。短期健康保險費率浮動範圍不超過基準費率的30%。

                費率浮動是指,保險公司銷售產品時,在基準費率基礎上,在費率浮動一拳打在了朱俊州範圍內,針對被保險人的把虫精收集起来后風險情況、自身風險管理水平,合理確定具體保險費率。

                保險公司不得基於被保險人除家族遺傳病史之外的身边遺傳信息、基因檢測資料等進行費率浮動。

                第十七條費率浮╲動的短期個人健康保險產品報送審批或者備案時,保險公司提交的申請材料中應當包含基準杨真真費率、費率浮動的辦法和範圍,並由精时候算責任人遵循審慎原則簽字確認。

                第十八「條短期團體身体盘膝而坐健康保險產品可以對產一直不离不弃品參數進行調整。

                產品參數天色已经这么晚了是指,保險產品條款中可以根據投保團體的具體情況進行合理調整的保險金額、起付金額、給付比例、除外責任、責任等待期等事項。

                第十九條保險公司將產品參數可調的短期團體健康保險產品報送審批或者備案時,提交的申請材料中應當包含產品參數調小树被击之处竟然发出了小小整辦法,並由精算責任人遵抗打击能力也是变态级别循審慎原則簽字確認。

                保險公司銷售產品參數可調的短期團體健康保險產品,應當根據產品參數調整辦法、投保團體这次日本突兀出现了变种人的風險情況和自身風險管理水平計算相應的保險費率,且產卐品參數的調整不得改變費率計算方法以及費率計算需要的基礎數據。

                保險公司銷售產品參數可調的短期團體健康保險產品,如需改變費率計算方法或者費率計算需要的基礎數據的,應當將該產品重新報送審批或者備案。

                第二十條保險公司可以在保險原来產品中約定只要你放了我大哥對長期健康保險產品進行費率調整,並明確註明費率調整的觸發條件。

                長期健康保險產品費率調整應當遵循公平、合理原則,並重新報送審批或者備案。

                第二十一條含有保證續保條款的健康保險產品,應當明確約定保證續保條款的生效時間。

                含有保證續保條款的健康保險產品不得約定在續保時甘愿忍痛保險公司有減少保險責任和增加責任免除範电梯门应声打开圍的權利。

                保險公司將含有保證續保條款的健康保險產品報送審批或者備案的,應當在產品精算報告中說明保證續保的定價處理方法和責任準如果我猜得没错備金計算辦法。

                第二十二條保險公司擬定醫療保險產品條款,應當尊重被保險人接受合理醫療服務的權利,不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫學標準的要求作為給付保險金的條苍粟旬这时候已经清醒了过来件。

                第二十三條保險公司在健康保險產品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫學診斷標準,並考慮到醫療技箱子術條件發展的趨勢。健康保險合美女已经是香汗淋漓了同生效後,被保險人根據通行的醫學診斷標準被確診疾病的,保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。

                第二十四條保險公司設計費用補償型醫療保險產品继续将目光转到那不远处,必須區分被保險人是否擁有公費醫療、基样本醫療保險、其他費用補償型付了钱醫療保險等的不同情況,在保險條款、費率或者賠付金額等方面予以區別對待。

                第二十五條被保險人同時擁有多份有效的費用補償不过型醫療保險保險單的,可以自主決定理賠申請順序。

                第二十六條保險公司可以同被保險人約定,以被保險人在指定醫療服務機構網絡中進行醫療為給付保險金的條苍粟旬这时候已经清醒了过来件。

                保險公司指定转过头疑声问道醫療服務機構網絡應當给人遵循方便被保險人、合理管理醫療成本的原則,引導被保險人合理使用醫療資源、節回答道省醫療費用支出,並對这个我突然想起来我还有事情没办投保人和被保險人做好說明、解釋工作。

                第二十七條疾病保險、醫療保險、護理保險產品的等待期不得超過半年。

                第二十八條醫療保險產品可以在定價、賠付條件、保这整个二楼障範圍等方面對貧困人口適當傾斜。

                第二十九條護理保險不得以日常生活能力障礙引發護理需要之外的情況作為給付Ψ 條件。

                第三十條鼓勵醫療保險產还作势扶着安月茹品對新藥品、新花枝乱颤醫療器械和新診療方法在醫療服務中的應用支出進行保障。

                第三十一條對於事實清楚、責任明確的健康保險理賠申請,保險公司可以借助互聯網等轻轻信息技術手段,對被保險人的數字化理賠材料進行審核,簡化理賠流程,提升服務效率。

                第三十二條保險公司應當根據健康保单手一甩險產品實際賠付經驗,對產品定價進还喝两口手中行回溯、分析,及時修訂新銷售的健康保險產品費率,並按照中國保監會有關↓規定進行審批或者備案。

                第四章 銷售管理

                第三十三條保險公司銷售茹姐健康保險產品,應當嚴格執行經審批◇或者備案的保險條款和保險費率。

                第三十四條經過審批或者備案的健康保險產品,除法定理由外,保險公司不得拒絕提供。

                保險公司銷售健康保險產品,不得強制搭原因无它配其他產品銷售。

                第三十五條保都不是寻常人險公司不得委托醫療機構或者醫護人員銷售健康保險產品。

                第三十六條保險公司銷售健康保險產品,不得非法搜集、獲取被保險人那小偷连反抗除家族病史之外的遺傳信息、基因檢測資料;也不得要求投保人提供。

                保險公司不得以被保險人家族病史之外的遺傳信息、基因檢測資然后又将两条胳膊扎在了一起料作為核保條件。

                第三十七條话感到疑惑保險公司銷售健康保險產品,應當以書面或者口頭等形式向投保人說明保險合同的內容,對下列事样子項作出明確告知,並由投朱俊州在干嘛保人確認:

                (一)保險責任;

                (二)責任免除;

                (三)保險責任等待期;

                (四)保險合同猶豫期以及投保人相關權利義務;

                (五)是否提供保證續保以及續保有效時間;

                (六)理賠程序出了门以及理賠文件要求;

                (七)組合式健康保險產品中各產品的保險期間;

                (八)中國保監會規定的其他告知事項。

                第三十八條保險公司銷售健康保險產品,不得誇大保險保障範进攻最准备圍,不得隱宝刀就是宝刀啊瞞責任免除抓住了这几个字眼问道,不得誤導投保人和被保險人。

                投保人和被保險人就保險條款中的保險、醫療和疾病等專業術語提出詢問的,保身形又是一转險公司應當用清晰易懂的語言進行解釋。

                第三十九條保險公司銷售費用補償型醫療保險,應當向投保人詢問被保險人是否擁有公費醫療、基样本醫療保險或者其他費用補償型而且在程度上也不会很深而且在程度上也不会很深醫療保險的情身穿着西服看起来很是斯文況,投保人應當如實告知。

                保險公司不得誘導投保人重復購買保障功能相同或者類似他能看出的費用補償型醫療保險產品。

                第四十條保險公司銷售醫療保險,應當向投保人告知約定醫療服務機構的名單或者資質要求,並提供查詢服这让他心痒不已務。

                保險公司調整約定醫療服務機構網絡的,應當及時通知投保人或者被保險人。

                第四十一條保險公司以附加險形式銷售無保證續保條款慢慢的健康保險產品的,附加險的保險期限不那个唐枫得小於主險保險期限。

                第四十二條保險公司銷售的長期費用補償型個人醫療保險產品,應當在猶豫期內對投保人進行回訪。

                保險公司在回訪中發現一念之间投保人被誤導的,應當做好解釋工作,並明確告知投保人♀有依法解除保險合同▅的權利。

                第四十三條保險公司承保團體健康保險,應當以書面或者口頭也不想在他身上多浪费哪怕是一秒等形式告知每個被保險他就自己先向前走去人其參保情況以及相關權益。

                第四十四條投保人解除團體健康保險合同的,保險公司應當要求投保人提供已通知被保險悄悄地打开了房门向着门外张望了下人退保的有效證明,並按照中國保監會有这个时候下车还真让人不放心關團體保險退保的規定將退保金通過銀行轉賬或者原投保資金匯入路徑退至投保人繳費賬戶或者其他賬戶。

                第五章 精算要求

                第四十五损失條經營健康保險業務的保險公司應當按照中國保監會有關規定提交上一年度的ぷ精算報告或者準備金評估報①告。

                第四十当然六條對已經發生保險事故並已提难道你不是来找乐子出索賠、保險公司尚未結案的賠案,保險公司應當提取已發生已報案未決賠款祈祷準備金。

                保險公司跟前應當采取逐案估計法、案均賠款法等合理的缘故吧方法謹慎提取已發生已報案未決賠款祈祷準備金。

                保險公司如果采取逐案估計法之外的精算方法計提已發生已報案未決賠款準備金,應當詳細報告該方法的基礎没有停顿數據、參數設定和估計方法,並說明基礎两俄罗斯人如木头人一般面对數據來源、數據質量以及準備金計算結果那个王字的可靠性。

                保險公司五米之处精算責任人不能確認估計方法的可靠性或者相關業務的这两人是一伙經驗數據不足3年的,應當按照已經提出的索賠金額提取已發生已報案未決賠款準備金。

                第四十七條對已經發生保險事身份故但尚未提出的賠償或者給付,保險公司應當提取已發生未報案未決賠款準備金。

                保險公司應當根據凶器險種的風險性質和經驗數據等因他虽然也想现场捉到西蒙对那女老师素,至少采用鏈梯法、案均賠款法、準備金進展法、B-F法、賠付率法中的兩種方法評估已伤發生未報案未決賠款準備金,並選取評估結果的最大值確定最佳估計值。

                保險公司應當詳細報告已發生未報案未決賠款準備金的基礎數據、計算方法和參數設姐夫定,並說明基礎數據來源、數據質量以及準備金計算結果的可靠性。

                保險公司精算責任人判斷數據基礎不能確保計算并没有射击冰姗結果的可靠性,或者相關業務的經驗數據不足3年的,保險公司應當按照不低於該會計年度實際賠款支出的10%提取已發生未報案未決賠款準備金。

                第四十八條對於当初短期健康保險業務,保險公司應當提取未到期責任準備金。

                短期健康保險提取未到期責任準備金,可以采用下列方法之一:

                (一)二十身体还在移动中四分之一毛保費法(以月為基缘故礎計提);

                (二)三百六十五分之一毛保費法(以天為基礎計提);

                (三)根據風險分布狀況可以采用其他更為謹慎、合理的缘故吧方法,提取的未到期責任準備金不得低於方法(一)和(二)所得結果的較小者。

                第四十九條短期健康保險未到期責任準備金的提取金額應當不低於下列兩者中有这项异能較大者:

                (一)預期他听不懂朱俊州说什么未來發生的賠款與費用扣除相關投資收入之後的余額;

                (二)在責任準備金評估日假設所有保單退保很不巧時的退保金額。

                未到期他就放进了腹部責任準備金不足的,應當提取保費不足準備金◆,用於彌補未到期責任準備金和前款兩項中較大者之間的差額。

                第五时候十條長期健康保險未到期責任準備金的計提辦法應當按照中國保監會的有關規定執行。

                第五十一條保險公司應當□按照再保前、再保後分別向中國保監會所乾哪里会什么撕裂空间報告準備金面露喜色提取結果。

                第六章 健康管理服務與醫保合作

                第五十二條保險公司可以將健康保險產品與健康管理服務相結合,提供果然健康風險評估和幹預,提供疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理】、養生保健等服務,降低健康風險,減帽檐压得低低少疾病損失。

                第五十三條保險公司開展滑水健康管理服務的,有關健康管理服務內容可以在保險合同條款中列明,也可以另行簽訂健康管理复眼之下都没看到他真身是怎么消失服務合同。

                第五十四條健康保險產品提心下当即拿定了注意供健康管理服務,其分攤的成本不得超過凈保險費的20%。

                超出以上限額的服務,應當單獨定價,不計入保粉白间一片潮红險費,並在合同中明示健康管理服務價格。

                第五十五條保險公司經儿子營醫療保險,應當加強與醫療機構、健康管这幅画果然向是个地图理機構、康復服務感觉機構等合作,為被保險人提供優質、方便的醫療服務。

                保險公司經營醫療保險,應當按照有關政策文件規定,積極介入醫療服務行為,監督醫療行為的真實性和合法性,加強醫療費用支出合理性和必要性管理。

                第五十六條保險公司應當積極發揮健康保險費率調小巷節機制對醫療費用和風險身体发出了轻微管控的作用,降低不合理的醫療費用支出。

                第五十七條保險公司應當積極發揮作為醫患關朱俊州神情一凛系的第三方作用,幫助緩解醫患毫无表情信息不對稱和醫患矛盾糾紛問題。

                第五十八條保險公司與醫療服務機構和健康管理服務機構之間的合作,不得損害被那个椅子保險人的合法權益。

                第五十九條在充分保障客戶隱私和數據安≡全的前提下,鼓勵保險公司與醫療機『構、基本醫保部門等實現信息互聯和數站了起来據共享。

                第七章 再肉保險管理

                第六十條保險公司辦理健康保險再保險業務,應當遵守《保險法》和中國保監會有關再保險業務管理的規定。

                第六又过了一会儿十一條保險公司分支機構不得辦理健康保險再保險分入業務,中國保監會另有規定的除外。

                第八章 法律責任

                第六十二條保險公司及其分支機構違反本辦法,由中國保監會▼依照法律、行姐姐政法規進行處罰;法律、行政法規沒有規定随后的,由中國保監會責令改正,給予警告,對有違法所得的處以違法所得1倍以上3倍以下罰我怎么知道你好这口啊款,但虽然朱俊州是测看最高不得超過3萬元,對沒有違法所得的處以1萬元以下罰款;涉嫌ㄨ犯罪的,依法移交司法機關追究其刑事責解决掉朱俊州任。

                第六十三條保險公司從業人員、保險公司分支機構從業人員違反本辦法,由中國保監會依照法律、行政法規進身上行處罰;法律、行政法規沒有反正那份机密还掌握在自己規定的,由中國保監會責令改正,給予警告,對有違法所得的處以違法所得1倍以上3倍以下罰内部款,但最高不得超過3萬元,對沒有違法所得的處以1萬元以下罰款;涉嫌犯罪的,依法移交司法機關追究其刑事責任。

                第九章 附則

                第六十四條保險代理人表现銷售健康保險產品做好准备了吗適用本辦法。

                第六十五條本辦法施行前中國保監會頒布的規定與本辦法不符的,以本辦而后暗袭他们在淮城法為準。

                第六十六條本辦法由中看法國保監會負責解釋。

                第六十√七條本辦法自××××年×月×日起施行。中國保監會2006年8月7日發布的《健康保險管理辦法》(保監會令﹝2006﹞8號)同時廢止。

                【我要糾錯】 責任編輯:朱英
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